Повреждение плечевой артерии

Доля ранений магистральных артерий верхних конечностей в структуре травматических повреждений не имеет тенденции к снижению как среди боевых ранений, так и в мирное время. При этом отмечена тенденция роста тяжелых повреждений артерий, сопровождающихся травмой скелета руки, разрывом или контузией венозных и нервных стволов, обширными дефектами мягких тканей, сочетанными травмами. Указанная тенденция объясняется увеличением числа больных с огнестрельными травмами, ростом транспортного и производственного травматизма. До настоящего момента подобным больным часто выполняется первичная ампутация конечности в момент поступления, либо это происходит в несколько ближайших суток после ранения. По данным зарубежных и отечественных авторов более 60% повреждений плечевой артерии сопровождаются повреждением других анатомических структур конечности, что подтверждает наши наблюдения и составляет около 65%.
     Мы располагаем значительным опытом лечения больных с изолированными и сочетанными повреждениями плечевой артерии. В ряде случаев без использования микрохирургической техники сохранение функции конечности или вообще сохранение ее как анатомического образования было бы невозможно.
     По локализации повреждений кроме повреждения собственно плечевой артерии мы выделяем в отдельную группу повреждение артерии в зоне ее бифуркации, так как восстановление магистрального кровотока в данных ситуациях технически и тактически – более сложная задача.
     Благодаря наличию полностью укомплектованной хирургической бригады, работающей круглосуточно, наибольшему количеству пациентов реконструкции плечевой артерии были выполнены в экстренном порядке, непосредственно после поступления в отделение (за исключением пациентов, переведенных из других лечебных учреждений). 


                            

                                                                                                Больная Б., 24 лет. 
                Открытый  вывих левого предплечья с повреждением плечевой артерии.Перелом дистального метаэпифиза лучевой кости.

Больная 24 лет поступила в отделение через 1,5 часа после травмы, полученной в результате падения на вытянутую руку. При поступлении в области локтевой ямки – рваная рана с выстоянием в рану дистального эпифиза плечевой кости. На Р-граммах вывих предплечья, закрытый перелом лучевой кости. Пульсация на артериях предплечья не определяется. Анестезия кисти в зоне иннервации срединного нерва.

В экстренном порядке пациентке произведена закрытая репозиция лучевой кости  с фиксацией спицами по Грину. Вправление вывиха предплечья. Выявлено полное повреждение плечевой артерии и глубоких вен. Субэпиневральные гематомы срединного нерва. Восстановлена капсула локтевого сустава, поврежденные мышцы. Воссатновлены плечевая артерия и глубокая вена плеча.


                  

Больная Б., 24 лет. 
Закрытая репозиция, остеосинтез лучевой кости, вправление вывиха локтевого сустава. Повреждение плечевой артерии. Субэпиневральные гематомы срединного нерва, анастомоз плечевой артерии,фрагменты глубокой вены.

       Рана зажили первично. При контрольном ультразвуковом исследовани определяется магистральный кровоток во всех точках локации дистальнее зоны повреждения. 

В  наше отделение, являющееся фактически регионарным центром, нередко поступают пациенты после операций, выполненных первично врачами общего профиля в медицинских учреждениях по месту произошедшей травмы. Временной промежуток между первичной обработкой раны и поступлением в отделение микрохирургии зачастую превышает сутки, иногда достигая 3-4 суток.Объем хирургической помощи при тяжелых травмах конечностей в районных учреждениях часто ограничивается остановкой кровотечения (перевязка магистральных сосудов, а иногда и просто слепому прошиванию сосуда в ране с травмированием проходящих рядом нервов) и стабилизацией костных отломков. Мотивацией перевода пациента в отделение микрохирургии, как правило, является значительное ухудшение кровообращения в конечности, выявляемое уже после проведенной операции. Почти у половины этих пациентов восстановление плечевой артерии приходится производить с использованием аутовенозного трансплантата, что объясняется неквалифицированной первичной обработкой раны и остановкой кровотечения (перевязка артерии на протяжении, интерпонирование между концами артерии полиэтиленовых трубок и т.п.). 

     Больной К. 58 лет поступил в районную больницу московской области после ДТП с диагнозом: вывих левого плеча, рвано-скальпированная рана левого плеча. При поступлении пациенту произведено вправление вывиха и ПХО раны плеча, в ходе которой произведена перевязка плечевой артерии. Пациент был консультирован сосудистым хирургом - в связи с дефектом кожи по передней поверхности плеча первичная реконструкция признана невозможной. Учитывая нарастающее ухудшение кровообращения в конечности через 2 суток пациент был переведен в отделение микрохирургии 71 ГКБ.

Больной Д., 58 лет. Третьи сутки после автотравмы.
Обширная рваная рана левого плеча с повреждением плечевой артерии. По месту травмы произведена ПХО раны, перевязка плечевой артерии. Кровообращение в конечности субкомпенсировано



     В экстренном порядке пациент был взят в операционную. При ревизии раны выявлено: плечевая артерия повреждена на 2 см проксимальнее бифуркации, перевязана на 3 см проксимальнее повреждения. Продолженный тромбоз артерии до уровня в/з плеча. В связи с дефектом плечевой артерии произведена ее пластика аутовеной. Восстановленная артерия укрыта местными тканями. Рана по передней поверхности плеча оставлена открытой и через 10 суток произведена ее дерматомная аутодермопластика (пересадка кожи). При контрольной допплерографии отмечается магистральный кровоток во всех точках локации дистальнее зоны повреждения. 


                 

                                                       А.                                                                              Б.
      А. Больной Д., 58 лет.Произведена вторичная хирургическая обработка раны. Дефект плечевой артерии составил 18 см. 
(1,2 фрагменты плечевой артерии, 3 - забран аутовенозный трансплантат).              

 Б.Больной Д., 58 лет. Произведена аутовенозная пластика плечевой артерии.Восстановлен магистральный кровоток
в конечности.(1 – анастомозы аутовены и плечевой артерии)