Новообразования 
  
Гигрома (Ганглион)

   Гигрома (ганглион) – наиболее часто встречающееся новообразование мягких тканей кисти. Гигромы обычно располагаются в области суставов, сухожилий или сухожильных каналов. Встречаются чаще у женщин.

 

    Пациенты обычно обращаются за медицинской помощью в первую очередь по косметическим причинам – возвышающееся в области сустава образование заметно окружающим. Пациенты так же отмечают умеренную боль в области гигромы, слабость кисти, снижение чувствительности или парестезии. Некоторые обращаются, опасаясь потенциальной злокачественности новообразования, хотя о перерождении ганглиона никогда не сообщалось.

     Появление опухоли может быть совершенно неожиданно, а может происходить в течение нескольких месяцев. Иногда пациенты связывают появление гигромы с физической нагрузкой или травмой. Ганглионы могут спонтанно исчезать или персистировать.

     Гигромы, локализующиеся в области капсулы сустава, соединены с подлежащим суставом извилистым тонким протоком. Содержимое всех подобных образований характеризуется прозрачностью, вязкостью и состоит из глюкозамина, альбумина, глобулина и высокого содержания гиалуроновой кислоты. Содержимое кисты более вязкое, чем обычная суставная жидкость.

     Консервативное лечение гигром (ганглионов).

     Такую процедуру как, раздавливание гигромы (пальцами, книгой и т.п.) считаем недопустимой. Аспирация содержимого кисты и введение в ее полость лидокаина и глюкокортикоидов может в некоторых случаях привести к клиническому исчезновению гигромы. Активное наблюдение может быть оправдано в педиатрической практике, где отмечен высокий процент спонтанного исчезновения ганглионов.

     Оперативное лечение гигром (ганглионов).

     Оперативное лечение заключается в открытом иссечении кисты. Основные принципы –достижение оптимального косметического результата (рубца), отсутствие ограничения движений в суставе, прецизионная техника операции с целью сохранения кожных ветвей нервов. Существует артроскопический метод удаления гигром. Сравнительные исследования показали, что по относительным рискам операций, количествам рецидивов, оба метода продемонстрировали одинаковые результаты.

  1. Ганглион области тыльной поверхности запястья – наиболее часто встречающийся. Киста обычно располагается непосредственно над ладьевидно-полулунной связкой.


     В положении ладонного сгибания кисти, из поперечного разреза осуществляется доступ к кисте, которая чаще всего располагается между длинным разгибателем 1 пальца и общим разгибателем пальцев, которые отводятся в лучевую и локтевую стороны соответственно. Гигрома выделяется из окружающих тканей, мобилизуется, выделяется ножка перевязывается, ушивается дефект капсулы сустава (использование дупликатуры противопоказано, в связи с возможной потерей объема сгибанияя в кистевом суставе). Гемостаз. Наложение внутрикожного непрерывного косметического шва. Фиксация кисти лонгетой в положении легкого сгибания минимизирует снижение потери объема сгибания.


              
 




     2. Ганглион области ладонной поверхности запястья. Чаще всего развивается из капсулы луче-запястного сустава и располагается между сухожилиями лучевого сгибателя кисти и длинной отводящей мышцы 1 пальца и может быть интимно связан с лучевой артерией, что необходимо иметь в виду при иссечении ганглия.

     Оперативная техника при удалении ганглия ладонной поверхности принципиально не отличается от таковой при иссечении тыльного ганглия, но идентификация ножки кисты несколько сложнее – близлежащие сухожилия менее мобильны, лучевая артерия проходит в непосредственной близости от образования или может быть полностью окружена им. Использование поперечного разреза усложняет диссекцию, но обеспечивает хороший косметический результат.

     3. Ладонный ретинакулярный ганглион (ганглион влагалища сухожилия сгибателя пальца) – третий наиболее распространенный ганглий кисти. Возникает из сухожильной связки (кольцевидной связки А1). Киста всегда небольшого размера (3-7 мм), пальпируется в проекции пальце-ладонной складки, плотной консистенции, не смещается при движении сухожилия. Пациенты самостоятельно обнаруживают ее, ощущая незначительные болевые ощущения при случайном давлении (например сумкой).

     Консервативное лечение предполагает инъекции стероидов и разрушение кисты иглой. Пациент должен быть готов к тому, что возможен рецидив ганглия.

     Оперативное лечение – из поперечного или косого разреза осуществляется доступ к кисте, отводятся сосудисто-нервные пучки, ганглий иссекается в поперечном направлении с частью связки А1, ширина которой позволяет это сделать без ущерба для экскурсии сухожилий. 


     4. Мукозная киста (ганглион области дистального межфалангового сустава) располагается преимущественно на 2 и 3 пальцах, в области тыльной поверхности дистальной части ДМФС вплоть до эпонихиума, кнаружи от средней линии пальца, размеры кисты обычно 3-5 мм


     В большинстве случаев пациенты отмечают изменение формы ногтевой пластинки в виде продольного углубления, что является результатом хронического компрессионного воздействия кисты на ростковый матрикс. Изменение ногтевой пластинки может предшествовать появлению кисты под кожей ногтевой фаланги.



     Оперативное лечение : Большинство гигром может быть удалено из поперечного разреза с наложением последующего косметического шва.

Дермоидная киста

     Дермоидная киста – результат травматического внедрения эпителиальных клеток в подлежащие ткани. Клинические проявления новообразования могут появиться в промежутке от нескольких месяцев до нескольких лет. В большинстве случаев больной не может точно указать наличие предшествующей травмы пальца. Киста обычно локализуется в области дистальных фаланг пальцев. Пациенты отмечают медленно увеличивающееся, слегка смещаемое опухолевидное образование в апикальной части пальца.


     В случае вовлечения в процесс кости ногтевой фаланги на рентгенограмме отмечается изъян костной ткани с четким контуром.


                                              


     Оперативное лечение заключается в удалении опухолевой массы и кюретаже полости ногтевой фаланги.

                                             

                                              


     При правильно проведенной операции рецидивов не наблюдается. Об озлокачествлении новообразования сообщений нет.

                                               


Гигантоклеточная опухоль 

     Гигантоклеточная опухоль оболочки сухожилия (локализованный узловой синовит, фиброзная ксантома, пигментный ворсинчато-узловой синовит, виллезонодулярный теносиновит, пигментно-виллезный синовит).

     Заболевание, характеризующееся пролиферативно-диспластическим поражением синовиальной оболочки сустава синовиальных сумок и синовиальных влагалищ сухожилий. Чаще процесс локализуется на ладонной поверхности пальцев, но нередко и тыльное расположение новообразования, особенно в области дистального межфалангового сустава. Пациенты обращают внимание на медленно увеличивающуюся опухоль, мало смещаемую относительно подлежащих тканей и неспаянную с кожей. Могут пальпироваться узелки.



     Оперативное лечение заключается в иссечении всех узлов опухоли, которые имеют желто-коричневый цвет, что обусловлено наличием гемосидерина в клетках новообразования. В ходе операции нужно внимательно производить диссекцию тканей, так как велика вероятность повреждения сосудисто-нервных пучков, которые могут быть смещены или охвачены опухолевой массой. В литературе сообщается о частоте рецидива опухоли после ее иссечения от 5% до 50%, что обусловлено неполным удалением образования и наличием сателлитной опухоли. Сообщений о злокачественной трансформации гигантских клеток не встречалось.

                                             


Пиогенная гранулема

     Образование имеет травматическую природу. Быстро развивается на месте травмы или внедрения инородного тела. Представляет собой выпуклое новообразование на ножке с рыхлой, легко травмируемой поверхностью, со склонностью к кровоточивости.




     Лечение пиогенной гранулемы заключается в ее электрокоагуляции, прижигании нитратом серебра, хирургическом иссечении. В последнем случае исход наиболее благоприятный и предсказуемый.