Травма кончика пальца

     Лицо и руки – основные части нашего тела, на которые всегда обращают внимание окружающие. Кроме того, кожа на ладони стороне пальцев имеет гораздо больше нервных окончаний, чем в большинстве других частей нашего тела, что делает пальцы органом одного из пяти основных видов чувств, к которым способен человек – осязания.

     Поэтому травма ногтевой фаланги – особенный вид травмы, который может не только ухудшить эстетический вид кисти, но и снизить работоспособность, а иногда даже привести к концу карьеры. Такие травмы – одни из самых распространенных повреждений у пациентов, обратившихся за медицинской помощью, независимо от пола, возраста, рода занятий, образования, национальности, религии и т.д.

           Макроанатомия

   Кожа, покрывающая ладонную поверхность ногтевой фаланги очень прочная, обладает толстым эпидермисом с глубокими папиллярными линиями. Толстую кожу под дистальным свободным краем ногтевой пластинки называют гипонихиумом ( hyponychium).  Мякоть (пульпа) состоящая из фиброзной и жировой ткани состоит из ткани, стабилизирована  волокнистыми перегородками, проходящими от дермы к надкостнице дистальной фаланги. Ногтевой комплекс или перионихиум (perionychium) включает ногтевую пластинку, ногтевое ложе и окружающую кожу тыльной поверхности пальца паронихиум (paronychium). Ногтевое ложе плотно сращено с очень тонкой надкостницей в дистальных 2/3 ногтевой фаланги и состоит из стерильного и росткового матрикса. Ростковый матрикс расположен проксимально и составляет нижнюю часть (ventral floor)ростковой зоны ногтя (nail fold). Его дистальный край определяется белым полукругом у основания ногтя и называется – лунула (lunula). Ростковый матрикс  обеспечивает 90% от толщины ногтевой  пластинки, остальную часть ногтевой пластинки составляет стерильный матрикс  дистальнее  лунулы. Дорзальная кожа над ростковой зоной называется ногтевой стенкой (nail wall). Дистальный край ногтевой стенки, которая прилегает к ногтевой пластинке, называется эпонихий (eponychium). Верхняя часть матрицы ростковой зоны (dorsal roof), обеспечивает блеск ногтевой пластинки.

  

    Чаще всего травмы ногтевой фаланги происходят в результате сдавления (закрывающейся дверью, при ударе молотком или придавливании каким-либо тяжелым предметом) или воздействия острого предмета или механизма (ножа, шнека снегоуборочной машины, мясорубки, блендера, газонокосилки).

         Многие из этих случаев просты для лечения и не нуждаются в специализированной помощи кистевого хирурга или микрохирурга. Но, в определенных ситуациях неотложное вмешательство специалиста в области микрохирургии кисти – гарантия хорошего функционального и эстетического результата. 

         Характер  травмы и особенности раны  определяют , какой метод  лечение является оптимальным для данного пациента.  Необходимо установить наличие перелома ногтевой фаланги, дефекта кожи, повреждения  ногтевого ложа или перионихиальных  тканей. В случае ампутации, важно, установить уровень и угол травмы.

         Пациенты с поверхностными травмами ногтевой фаланги, такими так ушибы, ссадины, подногтевая гематома, небольшими по размеру дефектами кожи (без обнажения кости и вовлечения ногтевого комплекса) могут успешно лечиться консервативно и амбулаторно.

         Полное заживление раны обычно занимает от 3 до 5 недель и происходит за счет краевой эпителизации.

         При более серьезных повреждениях пациенты нуждаются в специализированной хирургической помощи.

   Открытый перелом ногтевой фаланги в большинстве случаев сочетается с повреждением ногтевого комплекса (вывихом ногтевой пластинки и повреждением ногтевого ложа). Пациенту необходимо произвести стабильную фиксацию костных отломков металлическим фиксатором и  восстановить целостность ногтевого ложа с использованием специализированного шовного материала. Ногтевая пластинка используется для временного укрытия восстановленного ногтевого ложа в связи с его чрезвычайно высокой чувствительностью. Это снижает болезненность перевязок и ускоряет процесс заживления.

    

  


     При ампутации фрагмента ногтевой фаланги реплантация отчлененной части возможна только у пациентов детского возраста, в связи с высокими адаптивными возможностями детского организма. У взрослых реплантация фрагментов ногтевой фаланги без восстановления кровообращения в подавляющем большинстве заканчивается неудачей.

     В результате травматической ампутации фрагмента ногтевой фаланги образуется дефект тканей (в большинстве случаев комбинированный, т.е. включающий в себя кожу, кость, ногтевую пластинку и ногтевое ложе).   В таких случаях необходима операция, направленная на замещение этого дефекта. Современная микрохирургия кисти обладает широким арсеналом методик по эстетическому восстановлению  ногтевой фаланги. Выбор методики реконструкции определяется в первую очередь в зависимости от уровня и угла ампутации, а так же возраста и пола пациента.

      Наиболее часто употребляемая  классификация  травматических ампутаций ногтевой фаланги была предложена Allen. Согласно которой травмы разделены на четыре типа, в зависимости от уровня ампутации.

        
     

Тип I.    Ампутация фрагмента апикальной части, включающей в себя только кожу пульпы.
Тип II.   Линия ампутации проходит через ногтевое ложе и пульпу пальца. 
Тип III.  Линия ампутации проходит через ногтевое ложе, кость и пульпу фаланги.
Тип IV.  Ампутация проксимальнее lunula.

   Так же выделяют еще три вида ампутации, в зависимости от угла линии ампутации к оси ногтевой фаланги – тыльная косая, поперечная и ладонная косая.

     

     Небольшие дефекты могут быть замещены локальными лоскутами, т.е. выкроенными в области раны. Преимущества применения этих лоскутов в том, что они могут быть использованы у пациентов любого возраста, они позволяют сохранить длину пальца, ткани лоскута аналогичны тканям кончика пальца  по строению и функции. Программа реабилитации пальца может быть начата в короткий срок после травмы.

     V-Y- пластика

Данный метод используется при реконструкции поперечных и тыльно-косых ампутаций, когда имеется относительная целостность кожи пульпы. Выкраиваемым V-образным лоскутом производится замещение торцевого дефекта мягких тканей пальца. Рана после ушивания имеет Y-образный вид.

          



                      

                                                                        

Лоскут Kutler

Лоскут применяется для замещения дефекта ногтевой фаланги при ассиметричных и косых (в вертикальной плоскости) ампутациях, когда имеется относительная целостность кожи пульпы с локтевой или лучевой стороны. По принципу выкраивания аналогичен предыдущему - выкраиваемым по боковой поверхности пальца V-образным лоскутом производится замещение дефекта мягких тканей пальца. Рана после ушивания так же имеет Y-образный вид.


         

Гомодигитальный лоскут

В других случаях, когда есть наличие дефицита мягких тканей (особенно ладонной кожи) дистальных фаланг, при ампутации с ладонной косым углом и слишком проксимальной, чтобы использовать  V-Y- лоскут , следует рассматривать как метод применение гомодигитального лоскута на реверсивном кровотоке, который даст достаточно мягких тканей для восстановления трехмерной структуры пальца. Лоскут выкраивается на одноименном пальце и мобилизуется на пальцевой артерии без включения в сосудистую ножку пальцевого нерва. Имеет ретроградный кровоток. Донорская рана замещается полнослойным кожным лоскутом, взятым в области локтевого края кисти.

         

   


Крупные дефекты замещаются лоскутами с соседних пальцев или ладонной поверхности кисти с формированием временной питающей ножки (региональные лоскуты). Через некоторое время, после того, как ткань лоскута приживет и будет получать кровоснабжение из области травмированного пальца, лоскут отсекается, а донорская рана ушивается.

Кросс-пластика

Полный дефект пульпы пальца может быть замещен лоскутом с тыльной поверхности соседнего  пальца. Лоскут выкраивается таким образом, чтобы не повредить оболочку сухожилия разгибателя. Донорская рана закрывается полнослойным кожным лоскутом.

         

                          

   
                          

     

Тенарный лоскут

Лоскут выкраивается в области возвышения большого пальца (Thenar). Кожа в этой области имеет схожие характеристики строения и функции с кожей апикальной части ногтевой фаланги. Травмированный палец фиксируется к коже ладонной поверхности кисти, лоскутом производится замещение дефекта мягких тканей. После приживления лоскута питающая ножка отсекается, донорская рана ушивается.

                 
                                               
   
   


     

Эпонихиальный лоскут

     При ампутациях фрагментов ногтевых фаланг, особенно при тыльных косых, далеко не всегда удается получить хороший эстетический результат реконструкции. Это связано с посттравматической деформацией и укорочением ногтевой пластинки.

     Используемый нами эпонихиальный (Eponychial) лоскут - безопасный и простой метод, позволяющий оптически увеличить даже сильно укороченную в результате травмы ногтевую пластинку и сохранить эстетический вид ногтевой фаланги. Этот метод мы всегда сочетаем с другими различными лоскутами, если имеется укорочение ногтевого ложа.

                     


     Даже если восстановительная операция не была произведена первично при травме, то в некоторых случаях, возможно восстановить эстетический вид ногтевой фаланги в отдаленном периоде.