КУБИТАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

     Кубитальный синдром по частоте  наблюдений находится на втором месте из всех нейропатий верхней конечности, уступая лишь синдрому сдавления срединного нерва на уровне запястья. Тем не менее, симптомы компрессии локтевого нерва, более известны, чем карпального туннельного синдрома.

    В какой-то момент большинство людей испытывали онемение и парестезии в безымянном пальце и мизинце, длительно опираясь на локти или держа руку согнутой в локте при разговоре по телефону или чтении в постели. К счастью, онемение и парестезии в этих ситуациях преходящие и редко прогрессируют, трансформируясь в  нейропатии.

Границы компрессии локтевого нерва на уровне локтевого сустава ограничиваются 10 см проксимальнее и 5 см дистальнее медиального надмыщелка. Определены пять потенциальных точек ущемления локтевого нерва в этой области.

    1. Аркада Struthers.

    Аркада Struthers – мышечно-фасциальная связка шириной от 1.5 до 2.0 см, проходящая от медиальной головки трицепса (8- 10 см проксимальнее медиального надмыщелка) к  медиальной межмышечной перегородке. Несмотря на то, что аркада была найдена у 70% трупов, она представляет больше анатомический интерес, чем может быть причиной компрессии нерва. Межмышечная перегородка и медиальная головка трицепса имеют гораздо больше шансов вызвать сдавление в этом отделе. Перегородка может вызвать сжатие, если нерв проходит  через ее край, особенно в дистальной часть, где она толще.

    2. Медиальный надмыщелок

    Второе место для потенциального ущемления локтевого нерва – на уровне или чуть проксимальнее медиальной надмыщелка. Чаще всего компрессия на этом месте развивается, как следствие переломов плечевой кости.  Относительно к данной ситуации предложен термин «поздний паралич локтевого нерва».

                                                  
                                                       Рис.1 из книги Operative Techniques: Hand and Wrist Surgery, Kevin C. Chung, MD, MS, 2012
                                                                     

     3. Уровень локтевой борозды- Кубитальный канал

    На этом уровне нерв проходит в костно-фиброзном туннеле, ограниченном спереди медиальным надмыщелком, латерально локтевым отростком и плече-локтевой связкой, и покрыт фибро-апоневротической фасцией

    Ущемление в этом месте может быть вызвано широким спектром повреждений и патологических процессов, которые могут быть сгруппированы в три категории:

    А. Компрессия локтевого нерва в результате патологических процессов, локализующихся внутри кубитального канала     
    (интракубитальная компрессия):

    - Костный отломок при переломе надмыщелка

    - Остеофит (костная опухоль) из надмыщелка или локтевого отростка

    - Мягкотканное новообразование

    - Синовит (например, ревматоидный артрит)

    - Инфекции (например, туберкулез)

    - Кровоизлияние после травмы или в связи с нарушением свертываемости крови.

     Б. Компрессия локтевого нерва в результате патологических процессов, локализующихся снаружи кубитального канала  
     (экстракубитальная компрессия).

    Длительное неправильное положение конечности (например, у больных, прикованных к постели, левая рука водителей автомобилей, пациенты с неправильным позиционированием руки во время операции, неправильно наложенная лонгета, фиксирующая локтевой сустав). Большинство из этих пациентов уже имеют субклиническую компрессию нерва, которая усугубляется положением руки.

    Аномальная мышца, начинающаяся от медиального края локтевого отростка и прикрепляющаяся к  медиальному надмыщелку.

    В. Компрессия локтевого нерва в результате патологических процессов, приводящих к его смещению (дислокация нерва).    

    - Врожденная слабость фибро-апоневротической части кубитального канала или ее разрыв

    - Врожденная гипоплазия блока плечевой кости

    - Посттравматическая деформация медиального надмыщелка

     4. Четвертое место потенциальной компрессииточка, где нерв проходит между двумя головками мышцы локтевого сгибателя кисти. Нижняя часть канала ограничена медиальной коллатеральной связкой локтевого сустава, верхняя представляет собой фиброзную связку, которая является продолжением фибро-апоневротической фасции, покрывающей нерв на уровне локтевой борозды. Для обозначения этой фиброзной связки чаще всего  используется название «фасция или связка Осборна» (Osborne,s fascia), так же встречаются такие термины, как треугольная связка, дугообразная связка, или плечелоктевая дуга.

    Локтевой нерв наиболее подвержен компрессии в кубитальном канале, потому что сечение канала изменяется при сгибании конечности в локтевом суставе. Связка Осборна растягивается на 5 мм на каждые 45 градусов сгибания и становится напряженной, а медиальная коллатеральная связка расслабляется, утолщаясь посередине и смещаясь медиально. В связи с этим, контур поперечного сечения кубитального канала изменяется  от овального (при полном разгибании в локтевом суставе) до плоского эллипса (при полном сгибании). Как следствие этих изменений, давление внутри канала увеличивается в 7 раз, а при дополнительном сокращении мышцы локтевого сгибателя кисти, увеличивается до 20-кратной величины.

     5.Сгибательно-пронаторный апоневроз

    Пятая зона компрессии локтевого нерва - это место выхода нерва из-под мышцы локтевого сгибателя кисти, прободая фасциальную перегородку, и располагаясь между мышцами глубокого и поверхностного сгибателей пальцев.  Фасциальная перемычка в данной области  иначе именуется  сгибательно-пронаторный апоневроз. Подобно уровню аркады Struthers, компрессия на этом уровне встречается нечасто.

 ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ КОМПРЕССИИ ЛОКТЕВОГО НЕРВА

     Прогрессивные структурные изменения, происходящие в нервном стволе в процессе хронической компрессии, приводят к предсказуемым клиническим симптомам и физическим данным. Результатом механического сдавления нерва, является локальное ухудшение интраневрального кровообращения, которое проявляется уже при внешнем давлении в 20 мм рт. ст. На начальной стадии патологического процесса происходит нарушение гемато-неврального барьера, что сопровождается отеком нерва, усугублением микроциркуляторных расстройств. Ухудшение кровообращения вызывает ишемию нерва, что проявляется появлением парестезий и гипестезии в 4-5 пальцах кисти. На этой стадии заболевания изменения в волокнах нерва, происходят так же и в моторных волокнах, но эти изменения можно выявить только при инструментальных методах обследования пациентов.

    Примерно через 6 месяцев хронической компрессии начинаются процессы демиелинизации невных волокон, утолщения периневрия, и межпучкового фиброза. Сочетание ишемического блока аксональной проводимости и структурных изменений в нерве приводит к снижению проводимости двигательных нервов и повышению порога сенсорных нервов, что проявляется слабостью мышц кисти (положительный симптом Фромана (Froment) - попытка удержать лист бумаги между указательным и расположенным сверху большим пальцем сопровождается небольшим сгибанием ногтевой фаланги большого пальца; положительный симптом Вартенберга (Wartenberg) – невозможность активного приведения мизинца), а так же снижением чувствительности (увеличением показателей двухточечной дискриминационной пробы) в зоне иннервации локтевого нерва.

    На поздней стадии хронической компрессии локтевого нерва в нем происходит гибель аксонов. Аксональные потери проявляются гипотрофией мышц кисти, а в конечном счете их параличом и полной атрофией, а так же полной анестезией иннервируемой зоны.

     В отличие от хронической, при острой компрессии нерва, когда происходит значительное увеличение давления на нерв в течение короткого промежутка времени, внезапное появление боли, парестезий и двигательных расстройств отмечается уже через несколько часов после начала заболевания.

 ДИАГНОСТИКА

     Первичный диагноз основывается главным образом на клинической картине и результатах провокационных проб. У большинства больных при поколачивании в проекции места сдавления локтевого нерва появляется симптом Тинеля, нужно отметить, что этот симптом довольно чувствительный и, зачастую, может быть положительным на обеих руках. Вторая проба заключается в полном сгибании локтевого сустава и максимальном разгибании кистевого сустава (может сочетаться с компрессией пальцем локтевого нерва проксимальнее кубитального канала). Проба считается положительной, если через минуту возникает боль или парестезия. Тест имеет хорошую чувствительность и специфичность.

 Диагноз подтверждается при проведении электронейромиографии (ЭНМГ).

    Исследование проводящей функции моторных волокон нерва (рис.2). Локальное снижение СРВ на уровне локтя ниже 50 м/с или относительное снижение СРВ по сравнению с дистальной и проксимальной точками более, чем на 10 м/с. Снижение амплитуды М-ответа выше уровня локтя должно превышать  20%– 25%. Через 6-12 месяцев компрессии нерва амплитуда М-ответа в дистальной точке также будет сниженной.

                       

                                             Рис. 2                                                                   Рис. 3

       Исследование проводящей функции сенсорных волокон нерва (рис. 3). Наличие замедления или блока проведения импульса.

    При ультразвуковом исследовании нерва возможно определить его положение (важно при дислокациях), точно установить место сдавления, а так же морфоструктуру нерва.(рис. 4,5,6 )

  

                                          
                                                          Рис. 4                                                                                       Рис. 5

                                                                             
                                                                      

                                                                                  Рис. 6

   КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ КУБИТАЛЬНОГО СИНДРОМА

     У пациентов с данной патологией консервативные мероприятия направлены на уменьшение давления на локтевой нерв. Это достигается инструктажем пациентов по организации рабочего пространства, избеганию длительного вынужденного сгибания в локтевом суставе, а так же  статичным шинированием в положении сгибания в локтевом суставе на 30 градусов, с обязательной фиксацией кисти в нейтральном положении (для исключения сокращения мышцы локтевого сгибателя кисти).

    Параневральные инъекции глюкокортикоидов при данном заболевании не используются.

     Если у пациента симптомы кубитального туннельного синдрома сохраняются после более чем 3 месяцев консервативного лечения, и имеется снижение скорости проведения при ЭНМГ пациенту показан один из вариантов хирургической декомпрессии локтевого нерва.

      ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ КУБИТАЛЬНОГО СИНДРОМА

     Результаты оперативного лечения зависят от ряда факторов, которые включают возраст пациента, продолжительность  компрессии и выраженность клинических симптомов. Молодые пациенты с  кубитальным синдромом продолжительностью несколько месяцев, как правило, имеют лучший прогноз после декомпрессии нерва.

    Все операции по декомпрессии локтевого нерва могут быть разделены на две группы:

    1. декомпрессии без транспозиции локтевого нерва  ( декомпрессия «in situ», медиальная эпикондилэктомия)

    2. декомпрессии с транспозицией локтевого нерва

                        - подкожная транспозиция,

                        - интрамускулярная транспозиция,

                        - субмускулярная транспозиция.

     Декомпрессия «in situ»

     Декомпрессия без транспозиции локтевого нерва часто называют "простой декомпрессией". Операция, как правило, показана пациентам с невыраженной степенью сдавления, слабо выраженными симптомами с относительно непродолжительной компрессией, без предшествовашей скелетной травмы.

    Декомпрессия «in situ» – наименее сложная из всех операций, выполняемых при кубитальном синдроме.

    Под плексусной анестезией или внутривенным наркозом, из разреза в проекции локтевого нерва между локтевым отростком и медиальным надмыщелком рассекают апоневроз и разводят головки локтевого сгибателя кисти. Нерв выделяют дистально, сохраняя ветви нерва к локтевому сгибателю кисти и капсуле локтевого сустава.

    Преимущества декомпрессии «in situ» – простота оперативной техники, минимальная диссекция локтевого нерва с сохранением его кровоснабжения, быстрое снижение послеоперационных болей, возможность использования местной анестезии, отсутствие необходимости послеоперационной иммобилизации.

    Потенциально недостаточная декомпрессия, более высокая частота рецидивов, подвывих локтевого нерва, новозможность применения этой методики у больных с аномалиями костной анатомии (например, cubitus valgus) ограничивают ее применение.


      Медиальная эпикондилэктомия

    Резекция медиального надмыщелка обеспечивает расширение кубитального канала. А в сочетании с его рассечением уменьшает сдавление нерва во время сгибания конечности в локтевом суставе, избавляя от необходимости передней транспозиции нерва.

    Под плексусной анестезией или внутривенным наркозом производится декомпрессия локтевого нерва, как и в случае декомпрессии «in situ». Локтевой нерв остается в своем ложе. Нет необходимости проводить внутристволовой или внешний невролиз.  Доступ к медиальном надмыщелку осуществляется субпериостально, сохраняя  место прикрепления мышц сгибателей и круглого пронатора к периостальной муфте.

    Следует проявлять осторожность, чтоб не вскрыть капсулу локтевого сустава или отслоить локтевую коллатеральную связку. Во избежание отслоения и повреждения переднего медиального пучка локтевой коллатеральной связки, плоскость резекции не должна проходить вдоль медиального края блока плечевой кости, как традиционно описывалось ранее, и должна выполняться в объеме не более 20% от всей глубины (в среднем 5 мм выступающего края надмыщелка). Фрагмент надмыщелка с прикрепленной медиальной межмышечной перегородкой удаляется. Затем необработанные края кости выравниваются и периостальный лоскут сшивается внахлест  погружаемыми нерассасывающими нитями 3-0.

     Проверяются движения в локтевом суставе в полном объеме и отслеживается скольжение локтевого нерва и отсутствие зон компрессии в дистальном и проксимальном направлениях. Накладываются кожные швы и ватно-марлевая повязка.  На 2-3 день после операции начинается ранняя  активная и пассивная разработка.

    Возможным осложнением данной техники являются:

    - Медиальная нестабильность локтевого сустава, что является следствием “чрезмерной” резекции надмыщелка

    - Длительная болезненность в области медиального надмыщелка.

    - Снижение силы захвата и сгибания запястья

    - Тугоподвижность локтевого сустава ( в основном за счет длительной иммобилизации)

    - Формирование костных экзостозов

      Декомпрессия локтевого нерва с его транспозицией выполняется чаще, чем без транспозиции, по двум основным причинам.

    Первая - нерв перемещается в новое благоприятное ложе, которое лишено рубцов. Вторая причина в том, что путем перемещения нерва, уменьшается натяжение нерва, которое обычно происходит при сгибании конечности в локтевом суставе.

    Передняя транспозиция локтевого нерва показана при патологических состояниях, сопровождающихся подвывихом нерва, вальгусной деформацией локтевого сустава и у больных с сохранением симптомов сдавления нерва после простой декомпрессии.

    Передняя подкожная транспозиция

     Подкожная транспозиция - наиболее часто выполняемая из трех типов передней транспозиции локтевого нерва.  Применяется при открытом оперативном лечении переломов и вывихов области локтевого сустава, во время эндопротезирования сустава. Передняя транспозиция выполняется при шве нерва, в условиях дефицита его длины (при иссечении новообразований нерва или застарелых повреждениях).

    Под плексусной анестезией или внутривенным наркозом из задне-медиального доступа, с сохранением ветвей медиального кожного нерва предплечья, осуществляется доступ к локтевому нерву, который выделяется на всем протяжении от аркады Struthers до сгибательно-пронаторного апоневроза. Нерв перемещается на переднюю поверхность локтевого сустава подкожно. Предложено использование специального фасцио-дермального лоскута для удерживания перемещенного нерва.

    К основным преимуществам подкожной транспозиции относятся простота выполнения, относительное удлинение нерва, уменьшающее его натяжение при сгибании в локтевом суставе.

    Главные недостатки техники – деваскуляризация нерва на большом протяжении и повреждение некоторых его ветвей при широкой мобилизации. Подверженность травмам перемещенного нерва (особенно у активных людей, спортсменов).

     Передняя интрамускулярная транспозиция

     Если подкожная транспозиции - наиболее часто используемая операция при компрессионной нейропатии локтевого нерва, то интрамускулярная транспозиции являются наиболее спорной. Авторы метода предлагают погружать локтевой нерв в канал, специально  сформированный в мышце круглого пронатора. После операции рекомендуется 3 недели иммобилизации и ограничение активной деятельности до 10 недель.

    Именно техническая часть метода, делает его спорным. Сформированный внутримышечный канал располагается под прямым углом к  перемещенному нерву.  И, следовательно,  периодические сокращения мышцы приведут к  усилению тракционных сил на локтевой нерв, что в конечном итоге еще более усугубит компрессию нерва. Рассечение мышцы так же приводит к формированию рубца и вторичной компрессии нерва.

     Несмотря на то, что сторонники данной техники  в своих исследованиях приводят хорошие результаты, осложнения являются обычным явлением.

      Субмускулярная транспозиция

     Эта операция имеет ряд преимуществ по сравнению с двумя другими типами транспозиции локтевого нерва – гарантируемая декомпрессия нерва во всех потенциальных точках компрессии, перемещение нерва происходит в зону, свободную от рубцовых изменений, а передняя, глубокая транспозиция создает его максимальное относительное удлинение. Так как нерв укрыт мышечной массой, он хорошо защищен от внешних воздействий, что является важным фактором у активных людей. Также этот метод рекомендован к применению в случаях неэффективности других, проведенных ранее операций по поводу кубитального синдрома. Субмускулярная транспозиция считается самой предсказуемой из всех операций по декомпрессии локтевого нерва.

    Под плексусной или общей анестезией на обескровленной конечности из разреза в проекции кубитального канала осуществляется доступ к локтевому нерву, с сохранением ветвей медиального кожного нерва предплечья, нерв, который выделяется на всем протяжении от аркады Struthers до сгибательно-пронаторного апоневроза. Затем идентифицируется проксимальный край мышцы круглого пронатора, которая отсекается, глубже визуализируется плечевая мышца. Выделяется и сохраняется медиальная коллатеральная связка локтевого сустава, от медиального надмыщелка отсекается масса сгибательно-пронаторной группы и отводится. Локтевой нерв перемещается кпереди и размещается на плечевой мышце. Двигательная ветвь к локтевому сгибателю кисти сохраняется и мобилизуется путем интрафасцикулярной диссекции. Чрезкостными швами мышцы сгибательно-пронаторной группы вновь фиксируются к медиальному надмыщелку под контролем зрения для предотвращения попадания нерва в шов. Отдельными швами ушивается фиброзное покрытие эпикондилярной канавки  и фасция между головками локтевого сгибателя кисти.

    После операции конечность фиксируется задней гипсовой лонгетой в положении сгибания в локтевом суставе около 35 градусов, предплечья и кисти в нейтральном положении на срок от 3 до 4 недель.

     Независимо от используемого метода для декомпрессии, почти во всех исследованиях сообщается, что хорошие результаты с восстановлением функции конечности  отмечаются у пациентов с относительно коротким анамнезом заболевания и минимальной степенью компрессии (то есть, периодические симптомы без слабости и с нормальной двухточечной дискриминацией).

    У пациентов с тяжелой степенью компрессии локтевого нерва (то есть при наличии ненормальной двухточечной дискриминации  и / или атрофии мышц), независимо от техники, используемой для декомпрессии, процент успешных результатов варьирует от 60% до 80%, а рецидивы возникают от 25% до 33%.