Ампутация сегментов верхней конечности

    Травматическая ампутация сегмента верхней конечности – это полное или неполное отчленение части руки в результате несчастного случая.  Ампутация пальцев кисти снижает функцию конечности и общее качество жизни. Отчленение более крупного сегмента сопровождается кровопотерей, шоком и может угрожать жизни пострадавшего. Во многих случаях ампутации сегментов конечностей приводят к стойкой утрате трудоспособности.

     Чаще всего травматические ампутации происходят в результате травм при работе с различными механизмами (циркулярная пила, гильотинные ножницы, пресс, различные промышленные обрезные ножи  и т.п.), а так же в результате дорожно-транспортных происшествий, террористических актов, локальных военных конфликтов и стихийных бедствий.

     Ампутации могут быть полными (ампутированный сегмент полностью отделен от культи), и неполными, когда ампутированная часть сохраняет связь с конечностью. Главное отличие ампутации от всех других травм конечности – отсутствие кровообращения в сегменте.

    Внедрение  микрохирургической техники в травматологию произвело переворот в медицине и позволило значительно расширить возможности лечения больных с травматическими ампутациями конечностей. Появился такой термин, как «РЕПЛАНТАЦИЯ».

    Реплантационная хирургия начала свое существование около 50 лет назад, когда в 1962 году Мальт и МакХан сообщили об успешной реплантации ампутированного плеча 12-летнему мальчику. Через год в Китае  Чен произвел реплантацию полностью отчлененного предплечья, в 1965 Мередит и Коман реплантируют кисть после ампутации на уровне кистевого сустава, и в этом же году в Японии Коматсу и Тамаи, после неоднократных неудачных попыток, провели успешную реплантацию 1 пальца на уровне пястно-фалангового сустава. В 1967 году в Шанхае сообщили уже о 20 успешных реплантациях. В нашей стране первая реплантация пальца выполнена Акчуриным Р.С. в 1976 году.

    За прошедшие полвека достигнуты значительные успехи в области реконструктивной микрохирургии конечностей. Процент успешных реплантаций по данным различных авторов со всего мира превышает 90 процентов. И несмотря на то, что реплантация конечности на сегодняшний день стала рутинной процедурой – это высокотехнологичная операция, требующая безукоризненного владения оперативной техникой.   Накопленный опыт позволил разработать технику проведения реплантаций, определить показания и противопоказания к ним.

     Что же такое реплантация?

     Реплантация – это хирургическая операция по приживлению отчлененного сегмента конечности (пальца, кисти, предплечья).  Чаще всего операция проводится при помощи средств оптического увеличения.

   Цель реплантации – это не просто возвращение утраченного сегмента конечности, но его последующее функционирование, по возможности максимально приближенное к функции здоровой конечности.  В некоторых случаях реплантация бывает невозможна. Это бывает при разрушении ампутированного сегмента.  Тогда альтернативой реплантации будет протезирование, которое в наше время достигло очень высокого уровня.  Если сегмент после реплантации не будет функционировать, будет ограничивать работу конечности или даже мешать жизни пациента, то реплантация противопоказана. Существуют определенные показания и противопоказания к реплантации, но возможность ее проведения обычно рассматривается отдельно в каждом конкретном случае.

    Реплантация сегмента конечности – это только начало длительного, многомесячного лечения. Поэтому, соглашаясь на реплантацию, пациент должен быть полностью информирован о ходе операции, возможных осложнениях, исходах, послеоперационном  режиме,  методах реабилитации, возможных повторных операциях. Пациент должен знать, что реплантированная конечность никогда уже не будет такой, как до травмы. По мнению хирургов во всем мире хорошим результатом можно считать возвращение 60-80% функции конечности.

    Многие думают, что «пришить» палец просто. Но реплантация – сложная, многочасовая операция, в которой принимает участие операционная бригада из 5-6 человек, используется современное оборудование, специализированный инструментарий и сверхтонкий шовный материал. 

    Как же происходит реплантация?

Вне зависимости от реплантируемого сегмента конечности любая операция состоит из трех основных этапов:

      Первичная хирургическая обработка

        Травматологический этап

        Микрохирургический этап

        Рассмотрим основные этапы реплантации на клиническом примере.

Пациент с полной травматической ампутацией 2-3-4-5 пальцев  левой кисти циркулярной пилой. Пятый палец не был доставлен в клинику. 

    

     После предоперационного обследования пациента принято решение о реплантации 3-4 пальцев, реплантация 2 пальца признана функционально бесперспективной в связи с тем, что линия ампутации проходит через сустав с его разрушением.

          Под региональной анестезией произведена первичная хирургическая обработка ран, удалены костные отломки, загрязненные ткани.

      

 После первого этапа начинается травматологический этап. Перекрестно проведенными металлическими спицами произведено соединение костей пальцев 

        

   Восстанавливаются сухожилия разгибателей и сгибателей пальцев

                                                   

Затем начинается микрохирургический этап, который проходит с применением операционного микроскопа. 

                  

В ходе этого этапа на тыльной поверхности пальцев выделяются и восстанавливаются как минимум по две вены, затем на ладонной поверхности пальцев сшиваются по два нерва и после шва артерий восстанавливается кровоток в пальцах.

                


После наложения асептической повязки, накладывается гипсовая лонгета, пациент переводится в палату для проведения дальнейшего наблюдения и лечения.

В ходе лечения хорошего результата можно достигнуть только при тесном сотрудничестве врача и пациента. Даже идеально выполненная операция может быть полностью перечеркнута, при несоблюдении пациентом режима в раннем послеоперационном периоде, который заключается в соблюдении следующих правил:

  1. Строгий постельный режим 5 суток после операции
  2. Полный отказ от курения как минимум на 14 суток после реплантации
  3. Возвышенное положение конечности (не ниже уровня сердца)
  4. Четкое выполнение всех назначений врача.

При неполной травматической ампутации для выживания сегмента конечности кроме соединения костей и сухожилий необходимо восстановление кровотока в сегменте. Такая операция называется реваскуряризацией.

Так у пациентки с неполной ампутацией пальцев произведена реваскуляризация, что позволило сохранить кисть, как анатомическое образование и восстановить ее функцию.

                                                 
                                           
   
 


Множественная ампутация пальцев – абсолютное показание для реплантации.Молодой человек получил полную травматическую ампутация четырех пальцев левой кисти.

                     


Пациенту произвели реплантацию пальцев.

  
      


Специфический, но очень часто встречающийся вид ампутации пальца – отрыв кольцом. Чаще всего эта травма происходит в результате того, что человек прыгая с высоты (перелезая через забор, выпрыгивая из кузова автомобиля), зацепляется за что-либо кольцом и под тяжестью веса происходит «скальпирование» пальца кольцом.

Реплантации в таких случаях не всегда возможны. И даже в том случае, если хирургу удается «пришить» палец , возможность неудачи очень велика. Это объясняется тем, что в результате отрыва пальца все анатомические структуры (сосуды, нервы) подвергаются резкому вытяжению и повреждению на большом протяжении. 


          

                                                                                  

Одними из самых тяжелых и инвалидизирующих травм являются травматические ампутации крупных сегментов конечности (кисть, предплечье)

Пациент 58 лет получил ампутацию кисти в результате попадания руки в шнек снегоуборочной машины.  Пациент был доставлен в клинику, где ему успешно произведена операция – реплантация левой кисти.


                                            

Пациент 28 лет, работая на станке, получил травматическую ампутацию  правого предплечья. Бригадой скорой помощи пациент доставлен в клинику, где произведена реплантация предплечья.


                                             


При множественной ампутации пальцев не всегда удается «пришить» все пальцы и именно в свою позицию. В таких случаях используется принцип гетеротопической реплантации, то есть пальцы реплантируются в те позиции, в которых функция кисти будет максимально высокой.